Transmissão fecal-oral da COVID-19: Estamos fazendo as perguntas corretas?

TRANSMISSÃO FECAL-ORAL DA COVID-19: ESTAMOS FAZENDO AS PERGUNTAS CORRETAS?[1]
Autores: Léo Hellera   César R. Motab  Dirceu B. Grecoc   
a René Rachou Institute, Oswaldo Cruz Foundation, Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte 30190-002, Brazil
b Department of Sanitary and Environmental Engineering, Federal University of Minas Gerais, Brazil
c Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte 30130-100, Brazil

Ano: 2020

Destaques

  • A presença de SARS-CoV-2 em fezes e águas residuárias foi recentemente relatada.
  • Foi levantada uma possível transmissão fecal-oral de SARS-CoV-2.
  • Existem diferentes rotas entre as fezes e a boca de uma pessoa suscetível.
  • Água, superfícies e locais com vetores podem ser rotas de transmissão.
  • Um marco é proposto para apoiar uma agenda de pesquisa.

RESUMO
A detecção do vírus SARS-CoV-2 em fezes e esgoto foi recentemente relatada, levantando a hipótese de transmissão fecal-oral. Se confirmado, isso pode ter consequências de longo alcance para a saúde pública e para estratégias de controle de pandemia. Neste artigo, argumentamos que é necessária uma análise abrangente e com mais nuances para testar essa hipótese, levando em consideração a dinâmica ambiental e a persistência da infectividade viral. Primeiro, examinamos as evidências sobre a presença do vírus nas fezes e no esgoto. Em seguida, discutimos os marcos atuais da transmissão de doenças através da água e dos excretas e como a transmissão de uma doença respiratória se enquadra nela. Nesse contexto, propomos um marco analítico para testar a hipótese fecal-oral, desvelando as diferentes rotas ambientais das fezes até a boca de uma pessoa suscetível. Esse marco não deve ser visto como uma confirmação da hipótese, mas como uma visão ampliada de suas complexidades, o que poderia ajudar a moldar uma agenda de pesquisa para uma série de perguntas sem resposta. Finalmente, o artigo discute brevemente implicações práticas, baseadas no conhecimento atual, para a contenção da pandemia.

Palavras-chave
Pandemia; COVID-19; SARS-CoV-2; Água; Saneamento; Transmissão fecal-oral

 

  1. Introdução

O vírus SARS-CoV-2, o agente etiológico da COVID-19, é transmitido principalmente através de gotículas respiratórias e vias de contato (OMS, 2020). Esse vírus usa a enzima conversora de angiotensina ACE2 como receptor para entrar nas células humanas (Xu et al., 2020) e o RNA mensageiro ACE2 é altamente expresso no sistema gastrointestinal (Harmer et al., 2002). Foi relatada a detecção de SARS-CoV-2 viável nas fezes de pacientes com COVID-19 (Wang et al., 2020 ; Wu et al., 2020) e o RNA viral foi encontrado no esgoto (Medema et al., 2020 ; Ahmed et al., 2020), aumentando a possibilidade de transmissão fecal-oral.

Os pacientes com COVID-19 podem eliminar o vírus nas fezes por dias após o desaparecimento de todos os sintomas respiratórios (Wu et al., 2020). No entanto, a persistência de SARS-Cov-2 viável em água e esgoto ainda não foi determinada. Um estudo com outros coronavírus demonstrou morte de 99,9% em 10 dias em água da torneira a 23 ° C e mais de 100 dias a 4 ° C. No esgoto, o tempo para atingir a morte de 99,9% variou de 2 a 3 dias a 23 ° C (Gundy et al., 2009). A persistência de coronavírus humano nas superfícies é altamente variável (de 2 horas a 9 dias), dependendo da temperatura, umidade, tipo de superfície e cepa do vírus (Kampf et al., 2020). Além disso, vários coronavírus humanos demonstraram ser particularmente sensíveis à cloração da água.

Se confirmada, a “hipótese fecal-oral” para o COVID-19 pode resultar em consequências de longo alcance para a saúde pública e para estratégias de controle de pandemia. No entanto, é necessária uma análise abrangente e com mais nuances para testar essa hipótese, levando em consideração a dinâmica ambiental e a persistência da infectividade viral. 

  1. Vias fecal-orais de doenças infecciosas

As classificações ambientais de doenças infecciosas podem ser rastreadas até a década de 1970 e são baseadas em suas rotas de transmissão ambiental e no ciclo de vida de agentes infecciosos. Essas classificações diferem da classificação biológica tradicional de doenças, focada no agente etiológico.

Em um estudo seminal, White et al. (1972) avaliaram as rotas de transmissão de doenças para riscos relacionados à água e as classificaram em quatro categorias. Duas podem ser de especial relevância para o COVID-19: (i) ÁGUA1: contida na água, na qual a transmissão ocorre pela ingestão de um patógeno presente na água e a água atua como veículo passivo para o agente infeccioso; e (ii) ÁGUA2: baseada na água como agente de higiene, na qual a infecção pode ser evitada pelo fornecimento de água suficiente para a higiene doméstica e pessoal.

As doenças relacionadas aos excretas são classificadas em seis categorias (Feachem et al., 1983). Duas podem ser relevantes para a pandemia atual. O SANEAMENTO1 inclui infecções fecais orais (não bacterianas), caracterizadas por agentes de baixas doses infecciosas, incluindo enterovírus (vírus da poliomielite, eco e coxsack), hepatite A e rotavírus, que podem se disseminar facilmente quando a higiene doméstica ou pessoal é inadequada. Para essa rota, o descarte de excretas tem efeito limitado na incidência de infecções se for desconectado de mudanças profundas na limpeza pessoal, o que exige grandes melhorias no fornecimento de água, moradia e educação em saúde. Outra rota preocupante é a transmissão por insetos vetores relacionados aos excretas (categoria SANEAMENTO6). Vetores como moscas e baratas circulam em ambientes onde as fezes estão presentes e podem transportar vírus no corpo e no trato intestinal, contaminando superfícies (Dehghani e Kassiri, 2020).

O papel da água na transmissão de doenças infecciosas respiratórias foi sugerido décadas após a classificação original das doenças relacionadas à água. No entanto, o foco foi principalmente no efeito protetor da lavagem das mãos (Cairncross, 2003; Fung e Cairncross, 2006). Recentemente, foi proposta uma quinta categoria de doenças relacionadas à água (Bartram e Hunter, 2015): ÁGUA5: transmissão associada a sistemas projetados de água, incluindo a inalação de gotículas ou aerossóis gerados em sistemas prediais (por exemplo, Legionella) Essa categoria pode ser interessante para uma possível rota de feco-inalação do SARS-CoV-2, uma vez que pesquisas têm levantado a possibilidade de propagação de vírus por meio de sistemas prediais de esgoto sanitário, como a disseminação relatada de coronavírus SARS em aerossóis de esgoto em um edifício residencial de 50 pavimentos em Hong Kong (OMS, 2003) e, posteriormente, em experimentos controlados em uma bancada de teste em escala real de instalações hidráulicas prediais (Gormley et al., 2020). No entanto, esses desenvolvimentos mais recentes associando água e doenças respiratórias não capturam completamente as rotas complexas possivelmente envolvidas na transmissão de SARS-CoV-2 das fezes para a boca de uma pessoa suscetível. 

  1. Um marco para a transmissão fecal-oral do SARS-CoV-2

Com base nas rotas ambientais das doenças excretadas e no estado de conhecimento da persistência e infecciosidade por SARS-CoV-2, a Fig. 1 mostra um marco proposto para a hipótese fecal-oral, descompactando as possíveis rotas ambientais das fezes para a boca. Esse marco não deve ser visto como uma confirmação dessa hipótese, mas como uma visão ampliada de suas complexidades, o que poderia ajudar a moldar uma agenda de pesquisa para uma série de perguntas não respondidas. Das fezes, existem três rotas principais para o vírus: para a água, para superfícies ou para locais onde estão presentes insetos vetores. A partir desses ambientes, por diferentes vias, os vírus podem chegar à boca e infectar o trato intestinal e o trato respiratório de um hospedeiro suscetível. As quatro categorias ambientais acima mencionadas, de doenças relacionadas à água e aos excretas (ÁGUA1, ÁGUA2, SANEAMENTO1 e SANEAMENTO6), desempenham um papel nesse marco. Além disso, emerge uma quinta categoria: “limpeza com água”, em que a água contaminada usada para limpar superfícies pode, através do contato manual, levar o vírus à boca. A validação desse marco exigirá esforços significativos de pesquisa para entender melhor a persistência e a infectividade do SARS-CoV-2 em fezes, esgoto e água não tratada; o papel dos vetores no transporte do vírus e a investigação apropriada da rota de “limpeza da água”.


Fig. 1. Marco de possíveis rotas de transmissão fecal-oral do SARS-CoV-2. 

  1. Conclusões

Devido à atual falta de evidências sobre a relevância da transmissão fecal-oral do SARS-Cov-2, este artigo levanta a necessidade de pesquisas mais aprofundadas para verificar o papel real das intervenções de água e saneamento na prevenção dessa via de transmissão. Se a hipótese fecal-oral for confirmada, intervenções relacionadas ao fornecimento de água potável e saneamento adequado devem ser imediatamente adicionadas às estratégias atuais para o controle pandêmico da COVID 19, além do papel-chave já reconhecido da água para lavar as mãos. No entanto, considerando que 2,2 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso à água gerenciada de forma segura e 4,2 bilhões a saneamento gerenciado de forma segura, a possível contenção da COVID-19 por meio do acesso a esses serviços é, por si só, uma justificativa para estabelecer medidas imediatas para mitigar a exposição de pessoas que vivem nas situações mais vulneráveis a doenças de transmissão feco-oral. Ao mesmo tempo, isso responderá ao apelo da Agenda 2030 e reforçará a necessidade urgente de realizar os direitos humanos à água potável e ao saneamento.

Declaração de interesse concorrente

Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes ou relacionamentos pessoais que possam parecer influenciar o trabalho relatado neste artigo.

Reconhecimentos

Os autores agradecem ao Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Estações Sustentáveis de Tratamento de Esgoto (INCT ETEs Sustentáveis) e a Fundação Oswaldo Cruz por criar um ambiente estimulante para a discussão do tema.

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[1] Publicado originalmente em: Heller, L; Mota, CR; Greco, DB. COVID-19 faecal-oral transmission: Are we asking the right questions? Science of The Total Environment, v.729, 2020. (Short Communication). Available in: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720324360?via%3Dihub
https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.138919Obter direitos e conteúdo

➡️ Artigo em inglês: 
COVID-19 faecal-oral transmission: Are we asking the right questions?

 

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